ഡോക്ടറും രോഗിയും തമ്മില്‍

ഡോ. കമ്മാപ്പ

(പ്രശസ്ത ഗൈനക്കോളജിസ്റ്റാണ് ലേഖകന്‍-മണ്ണാര്‍ക്കാട് ന്യൂ അല്‍മ ആശുപത്രി)

‘പ്രസവത്തെത്തുടര്‍ന്ന് യുവതി മരിച്ച സംഭവം: ഡോക്ടറെ കയ്യേറ്റം ചെയ്ത് ബന്ധുക്കള്‍’… വാര്‍ത്തകളുടെ തലക്കെട്ടുകള്‍ ഇങ്ങനെ എഴുതപ്പെട്ടു തുടങ്ങിയിട്ട് അധിക കാലമായില്ല. ‘യുവതി മരിച്ചു; ആശുപത്രി അടിച്ചുതകര്‍ത്തു’ എന്നതായിരുന്നു ആദ്യകാലങ്ങളിലുണ്ടായിരുന്നത്. അത് മാറി ഇപ്പോള്‍ ഡോക്ടര്‍മാര്‍ക്കെതിരെ കയ്യേറ്റമുണ്ടാകുന്നു, ഡോക്ടറുടെ ബന്ധുക്കള്‍ക്കു നേരെ ആക്രമണമുണ്ടാകുന്നു. രണ്ട് രീതിയിലായാലും ആക്രമണം ഒരു പരിഹാരമേ അല്ല. എന്തുകൊണ്ടാണ് ഒരു രോഗമായി കണക്കാക്കാന്‍ പറ്റാത്ത പ്രസവം മരണത്തിലേക്കു വരെ നയിക്കുന്നത്? എന്താണ് നമ്മുടെ ആശുപത്രികളിലെ അവസ്ഥ? രോഗി-ഡോക്ടര്‍ ബന്ധത്തിലുണ്ടായ താളപ്പിഴകളെന്താണ്? തുടങ്ങിയ കാര്യങ്ങള്‍ മനസിലാക്കിയാല്‍ ഡോക്ടര്‍മാര്‍ക്കെതിരെയുള്ള ആക്രമണം ഇല്ലാതാക്കാനാവും എന്ന് ഞാന്‍ കരുതുന്നു.

പ്രസവത്തെത്തുടര്‍ന്നുണ്ടാകുന്ന മരണമാണ് ഏറ്റവും കൂടുതല്‍ ആക്രമണത്തിന് ഇടയാക്കിയിട്ടുള്ളത്. പ്രസവം ഒരു രോഗാവസ്ഥയായിട്ടല്ല ഡോക്ടര്‍മാരോ പൊതുജനങ്ങളോ കരുതുന്നത്. സന്തോഷത്തോടുകൂടിയാണ് പ്രസവത്തിനായി ആളുകള്‍ ആശുപത്രിയിലെത്തുന്നത്. രോഗാവസ്ഥ അല്ല എന്നതു തന്നെയാണ് പ്രസവത്തെ തുടര്‍ന്നുണ്ടാകുന്ന മരണത്തില്‍ ബന്ധുക്കള്‍ ഇത്രത്തോളം ആക്രമാസക്തരാകുന്നതിന്റെ കാരണം. രോഗാവസ്ഥ അല്ലെങ്കിലും രോഗത്തിലേക്കും മരണത്തിലേക്കുമുള്ള വഴിയായി പ്രസവം മാറാറുണ്ട് എന്നതാണ് സത്യം. ഒരു മനുഷ്യന്റെ ജീവിതയാത്രയിലെ ഏറ്റവും വിഷമമേറിയതും അപകടകാരിയുമായ യാത്ര അമ്മയുടെ വയറ്റിനകത്തു നിന്ന് പുറത്തേക്കുള്ള പത്ത് സെന്റിമീറ്റര്‍ ദൂരത്തിലുള്ള യാത്രയാണ്. ആ യാത്രക്ക് അല്‍പം താമസം വന്നാല്‍ ജനിക്കുന്ന കുഞ്ഞിന്റെ ബുദ്ധിയെപ്പോലും ബാധിക്കും. ഒരു നിമിഷം കൊണ്ട് അമ്മയെ മരണത്തിലേക്ക് തള്ളിവിടുന്ന അവസ്ഥയിലേക്ക് വരെ എത്തിക്കും. പ്രസവം ഒരു കുഞ്ഞു കാര്യമല്ലെന്ന് മനസിലാക്കണം. ജീവിതത്തിനും മരണത്തിനും ഇടയില്‍ രണ്ടോ അതിലധികമോ ജീവിതങ്ങളെ ചേര്‍ത്തുകൊണ്ടുള്ള വലിയ കാര്യം തന്നെയാണത്.

പ്രസവത്തെ തുടര്‍ന്നുള്ള മരണം ഏറ്റവും കൂടുതല്‍ സംഭവിക്കുന്നത് പ്രസവ സമയത്തുണ്ടാകുന്ന അമിത രക്തസ്രാവത്താലാണ്. പുതിയ മരുന്നുകളും പുതിയ സാങ്കേതികവിദ്യകളും വികസിപ്പിച്ചെടുത്തതിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തില്‍ ഒരു പരിധിവരെ അത് നിയന്ത്രിക്കാന്‍ സാധിക്കുന്നുണ്ട്. രക്തസ്രാവം നിര്‍ത്താന്‍ യൂട്രസ് നീക്കം ചെയ്യേണ്ട സാഹചര്യമായിരുന്നു നിലവിലുണ്ടായിരുന്നത്. ഇതിനെ പ്രതിരോധിക്കാന്‍ പാകത്തില്‍ നാല് സ്റ്റിച്ചുകളിടുന്ന രീതി പരീക്ഷണത്തിലൂടെ കണ്ടെത്തി വിജയിച്ചിട്ടുള്ളതാണ്. എസ്.ആര്‍. കാനുല, ഡോ. പൈലീസ് ക്ലാമ്പ് തുടങ്ങിയ പുതിയ മാര്‍ഗങ്ങള്‍ രക്തസ്രാവം കുറയ്‌ക്കാന്‍ സഹായിക്കുന്നുണ്ട്. ഇങ്ങനെയൊക്കെ പ്രസവാനന്തര രക്തസ്രാവത്താല്‍ ഉണ്ടാകുന്ന മരണനിരക്ക് കുറയ്‌ക്കാന്‍ സാധിച്ചിട്ടുണ്ട്.

രണ്ടാമത്തെ കാരണം രക്താതിസമ്മര്‍ദ്ദമാണ്. സാധാരണ രക്താതിസമ്മര്‍ദ്ദം എന്ന അവസ്ഥയല്ല ഗര്‍ഭസമയത്തുള്ളത്. അത് പ്രത്യേക അവസ്ഥയിലാണ്. എന്തുകൊണ്ട് അതുണ്ടാവുന്നു എന്ന് ഇപ്പോഴും വ്യക്തമായി കണ്ടുപിടിക്കപ്പെട്ടിട്ടില്ല. കാരണമറിയാതെ തുടര്‍ചികിത്സ നല്‍കുക എന്നത് പ്രശ്‌നം കൂടുതല്‍ വഷളാക്കാനേ ഇടയാക്കൂ. പ്രസവത്തെത്തുടര്‍ന്നുള്ള മരണത്തില്‍ മൂന്നാമതായി കാണുന്നത് ഇന്‍ഫെക്ഷനാണ്. അത് ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്തവരിലാണ് കൂടുതലായി കാണുന്നത്. നാലാമത്തെ കാരണം ആത്മഹത്യയും മാനസിക വെല്ലുവിളികളുമാണ്. അഞ്ചാമത്തെ കാരണമാണ് ഏറ്റവും അപകടകാരിയും പ്രവചനാതീതവുമായത്, അമ്‌ന്യോട്ടിക് ഫഌയിഡ് എംബോളിസം.

ഇടിമിന്നല്‍ പോലെയാണ് അമ്‌ന്യോട്ടിക് ഫഌയിഡ് എംബോളിസത്തിന്റെ കടന്നുവരവ്. വന്നാല്‍ മരണം ഉറപ്പ്. ഡോക്ടര്‍മാരുടെയും പേടിസ്വപ്‌നം തന്നെയാണിത്. മരണകാരണമാകുന്ന ഈ അവസ്ഥയെക്കുറിച്ച് വിശദമാക്കാം. ഗര്‍ഭപാത്രം, അതിനകത്ത് സഞ്ചി, അതില്‍ വെള്ളം, അമ്‌ന്യോട്ടിക് ഫഌയിഡ്, അതിനകത്താണ് കുഞ്ഞ് കിടക്കുന്നത്. ചെറിയ ഇളക്കമൊന്നും കുഞ്ഞിനെ ബാധിക്കാതിരിക്കാന്‍ ഇതേറെ സഹായിക്കുന്നു. ഗര്‍ഭമുള്ള സമയത്ത് രക്തക്കുഴല്‍ വളരെ വലുതായി മാറും. ഏതാണ്ട് ഒരു വിരല്‍ വണ്ണത്തിലേക്കൊക്കെ എത്തും. കാരണം, കുഞ്ഞിന് കൂടി രക്തം കിട്ടുന്നതിനു വേണ്ടിയാണല്ലോ. പ്രസവസമയത്ത് അമ്‌ന്യോട്ടിക് ഫഌയിഡ് ഈ രക്തക്കുഴലിലൂടെ അമ്മയുടെ ശരീരത്തില്‍ കയറും. പെന്‍സുലിന്‍ റിയാക്ഷനുള്ള ഒരാള്‍ക്ക് അബദ്ധത്തില്‍ പെന്‍സുലിന്‍ കൊടുത്താല്‍ എന്താകും, അതാണ് പെട്ടെന്നുണ്ടാവുക. അനാഫലാറ്റിക് ഷോക്ക് എന്ന് പറയും. ചിലപ്പോള്‍ അപസ്മാരം പോലെ കാണിക്കും, ബിപി കിട്ടാതാവും, പള്‍സ് കിട്ടാതാവും, മിനിട്ടുകള്‍ കൊണ്ട് ആളുകള്‍ മരിക്കും. ഇത് കുഞ്ഞിനെയും ബാധിക്കുന്ന കേസുകളും ഉണ്ടായിട്ടുണ്ട്. പ്രസവത്തിന് തൊട്ടുമുമ്പോ, ശേഷമോ, പ്രസവസമയത്തോ, സിസേറിയന്‍ വേളയിലോ ഒക്കെ ഇത് ഇടിമിന്നല്‍ പോലെ വന്നുഭവിക്കാം. ഇത് തടയുക പ്രയാസമാണ്. ഡോക്ടര്‍മാരെ സംബന്ധിച്ചിടത്തോളം ഇതൊരു പേടിസ്വപ്‌നം തന്നെ. 5000 പ്രസവത്തില്‍ രണ്ടെണ്ണം എന്ന സാധ്യതയുണ്ട് അമ്‌ന്യോട്ടിക് ഫഌയിഡ് എംബോളിസത്തിന്.

ഈ അപകടസാധ്യതകള്‍ പ്രസവത്തിനെത്തുന്ന എല്ലാ രോഗികളോടും പറഞ്ഞ് ബോധ്യപ്പെടുത്തുക പ്രയാസമാണ്. കാരണം, 5000 പേരില്‍ രണ്ടു പേര്‍ക്ക് എന്ന തോതില്‍ സാധ്യതയുള്ള ഈ അവസ്ഥയെക്കുറിച്ച് രോഗികളോട് പറയുമ്പോള്‍, അവരുടെ മാനസികാവസ്ഥ ഏതു നിലയിലേക്ക് മാറുമെന്ന് പറയാനാവില്ല. ഡോക്ടര്‍മാരുടെ സേവനജീവിതം വളരെ സങ്കീര്‍ണ്ണമായ അവസ്ഥയിലൂടെയാണ് കടന്നുപോകുന്നത്. ഒരു രോഗി മരണപ്പെട്ടാല്‍, ചികിത്സിച്ച ഡോക്ടറുടെ അടുത്തേക്ക് പിന്നീട് ആരെങ്കിലും പോകുമോ? ഇല്ല, എന്നത് ഏറ്റവും നന്നായി അറിയുന്നയാളാണ് ഡോക്ടര്‍. രോഗിയുടെ മരണം ഏറ്റവും കൂടുതല്‍ ബാധിക്കുന്നത് ഡോക്ടറെത്തന്നെയായിരിക്കും. മാത്രമല്ല, അറിഞ്ഞുകൊണ്ട് തന്റെ രോഗിയെ മരണത്തിലേക്ക് തള്ളിവിടാന്‍ ഒരു ഡോക്ടറും തയ്യാറാവുമെന്ന് എനിക്ക് തോന്നുന്നുമില്ല.

ഡോക്ടര്‍ – രോഗീ ബന്ധത്തില്‍ വലിയ മാറ്റമുണ്ടായിട്ടുണ്ട്. മൂല്യച്യുതി മറ്റെല്ലാ മേഖലയിലും എന്നപോലെ ആരോഗ്യരംഗത്തും ഉണ്ടായിട്ടുണ്ട്. പണ്ടുകാലങ്ങളില്‍ കുടുംബ ഡോക്ടര്‍ എന്ന പ്രയോഗം തന്നെയുണ്ടായിരുന്നു. ആ ഡോക്ടര്‍ക്ക് തന്റെ രോഗിയുടെ ശാരീരിക, മാനസിക അവസ്ഥകളെയും അച്ഛനമ്മമാരുടെ ആരോഗ്യാവസ്ഥകളെക്കുറിച്ചുമൊക്കെ അറിവുണ്ടായിരിക്കും. അതനുസരിച്ചുള്ള ചികിത്സ നല്‍കാന്‍ എളുപ്പമാണ്. എന്നാല്‍ ഇന്നത് മാറി. നേരെ സ്‌പെഷ്യലൈസ്ഡ് ഡോക്ടര്‍മാരുടെ അടുത്തേക്ക് പോകുന്നതാണ് സ്ഥിതി. ഉദാഹരണത്തിന്, തലവേദന ഉള്ള ഒരാള്‍ നേരെ ചെല്ലുന്നത് ന്യൂറോ വിഭാഗം ഡോക്ടറുടെ അടുത്തേക്കാണ്. അദ്ദേഹം സ്‌കാന്‍ ചെയ്യാതെ അത്യാവശ്യം മരുന്നുകള്‍ നല്‍കി വിടുകയാണെങ്കില്‍ മറ്റൊരു ഡോക്ടറുടെ അടുത്തെത്തി സ്‌കാനിംഗിന് നിര്‍ദ്ദേശിക്കപ്പെട്ടാല്‍ ആദ്യത്തെ ഡോക്ടര്‍ അത്ര പോരെന്ന് പറഞ്ഞുതുടങ്ങും. ആയിരത്തില്‍ ഒരാള്‍ക്ക് ഈ തലവേദന അത്യപകടകാരിയാണ്. ഒരുപക്ഷെ, വന്ന രോഗിയുടെ തലവേദന അത്യപകടകാരിയായിരിക്കണമെന്നില്ല. എങ്കിലും അയാളോട് സ്‌കാന്‍ ചെയ്യാന്‍ പറയാത്തതിന്റെ പേരില്‍ മോശം ഡോക്ടര്‍ ആവാതിരിക്കാന്‍ സ്‌കാനിംഗിന് നിര്‍ദ്ദേശം കൊടുക്കുന്ന അവസ്ഥയാണിപ്പോള്‍. അതായത് ആയിരത്തില്‍ 999 സ്‌കാനിംഗ് അനാവശ്യമാണെന്നര്‍ത്ഥം. ചികിത്സാച്ചിലവ് വര്‍ദ്ധിക്കുകയാണിവിടെ ചെയ്യുന്നത്. ഇതിന്റെ കുറ്റവും ഡോക്ടര്‍മാരുടെ തലയിലാവുകയാണ് പതിവ്.

പണ്ടുകാലങ്ങളില്‍ പിഎച്ച്‌സികളില്‍ പ്രസവം നടക്കുമായിരുന്നു. സിസേറിയന്‍ ആവശ്യമായി വരികയാണെങ്കില്‍ താലൂക്ക് ആശുപത്രികളിലേക്ക് അയക്കും. ഇന്ന് പിഎച്ച്‌സികളില്‍ പ്രസവം നടക്കുന്നതേയില്ല. മാത്രമല്ല, പല താലൂക്ക് ആശുപത്രികളില്‍ പോലും പ്രസവം നടക്കുന്നില്ല. മെഡിക്കല്‍ കോളേജിലേക്കും ജില്ലാ ആശുപത്രികളിലേക്കും പ്രസവം മാറി. കോഴിക്കോട് മെഡിക്കല്‍ കോളേജില്‍ ഏറ്റവും കുറഞ്ഞത് ഒരു ബെഡ്ഡില്‍ രണ്ട് രോഗികള്‍ എന്ന നിലയാണ് പ്രസവ വാര്‍ഡിലുള്ളത്. ഒരു ദിവസം 200 രോഗികളെയൊക്കെ ഒപിയില്‍ പരിശോധിക്കേണ്ടി വരുന്ന അവസ്ഥയാണ് മെഡിക്കല്‍ കോളേജുകളിലുള്ളത്. ആവശ്യത്തിന് ഡോക്ടര്‍മാര്‍ ഈ ആശുപത്രികളിലില്ല എന്നതാണ് പരമാര്‍ത്ഥം. ജോലിഭാരം ഏറുമ്പോള്‍ ഡോക്ടര്‍മാരുടെ പെരുമാറ്റത്തില്‍ മാറ്റങ്ങളുണ്ടാകാം. പരിഹാരമെന്ത് എന്നതല്ല ഇവിടെയും ചര്‍ച്ച ചെയ്യാറ്.

ഇക്കാരണങ്ങളെല്ലാം കൊണ്ടുതന്നെ ഡോക്ടര്‍മാര്‍ ഇപ്പോള്‍ ചെയ്തുകൊണ്ടിരിക്കുന്നത് ‘ഡിഫന്‍സ് പ്രാക്ടീസ്’ ആണ്. അതായത്, തന്റെ മുന്നിലേക്ക് എത്തുന്ന രോഗി നാളെ തനിക്കെതിരെ കേസ് കൊടുക്കാന്‍ സാധ്യതയുണ്ടെന്ന കാഴ്ചപ്പാടോടു കൂടിയാണ് പരിശോധിക്കുന്നത്. നേരത്തേ പറഞ്ഞതുപോലെ, അനാവശ്യമാണെന്ന് അറിഞ്ഞിട്ടും സ്‌കാനിംഗിന് എഴുതാന്‍ നിര്‍ബന്ധിക്കപ്പെടുന്ന സാഹചര്യം ഡോക്ടര്‍മാര്‍ക്കുണ്ടാവുന്നു.

മാതൃമരണനിരക്ക് (Maternal Mortaltiy Rate MMR)  അടിസ്ഥാനപ്പെടുത്തിയാണ് ഒരു സമൂഹത്തിന്റെ ആരോഗ്യാവസ്ഥയെ പ്രധാനമായും അളക്കുന്നത്. ഒരു ലക്ഷം പ്രസവത്തില്‍ എത്ര പേര്‍ മരണപ്പെടുന്നു എന്നതിനെ അടിസ്ഥാനപ്പെടുത്തിയാണ് ഇത് നിര്‍ണ്ണയിക്കപ്പെടുന്നത്. സ്വാതന്ത്ര്യാനന്തര കാലത്ത് ഇന്ത്യയിലെ മാതൃമരണനിരക്ക് 2000 ആയിരുന്നു. രണ്ടായിരാമാണ്ടില്‍ എത്തുമ്പോഴേക്കും അത് മൂന്നൂറിലേക്കെത്തി. കേരളത്തില്‍ ഈ സമയത്ത് ഒരു ലക്ഷത്തില്‍ 160 എന്ന തോതിലേക്ക് താഴ്ന്നിരുന്നു.

രണ്ടായിരാമാണ്ടില്‍ കേരളത്തിലെ ഗൈനക്കോളജി ഡോക്ടര്‍മാരുടെ സംഘടന, കേരള ഫെഡറേഷന്‍ ഓഫ് ഒബ്‌സ്റ്റെട്രിക്‌സ് ആന്റ് ഗൈനക്കോളജി (കെഫോഗ്) എല്ലാ നഗരങ്ങളിലും ഓരോ സൊസൈറ്റികള്‍ രൂപീകരിക്കുകയും അതിന്റെ ഏകോപനത്തിലൂടെ നിലവിലെ മാതൃമരണത്തെക്കുറിച്ച് വിശദമായി പഠിക്കുന്നതിനെക്കുറിച്ച് ആലോചിക്കുകയും ചെയ്തു. അതിന്റെ അടിസ്ഥാനത്തില്‍ മാതൃമരണം നടന്ന കേസുകള്‍, ഡോക്ടര്‍മാരുടെയും രോഗികളുടെയും ആശുപത്രികളുടെയും പേരുകള്‍ വെളിപ്പെടുത്താതെ സുതാര്യവും സത്യസന്ധവുമായ പരിശോധനക്ക് വിധേയമാക്കി. എന്തുകൊണ്ട് മരണമുണ്ടാകുന്നു, അത് തടയാന്‍ സാധ്യമായിരുന്നോ? എന്നിങ്ങനെ പരിശോധിക്കാന്‍ തുടങ്ങി. സമാനമായ സാഹചര്യം ആവര്‍ത്തിക്കപ്പെടുമ്പോള്‍ അത് തടയുന്നതിനായി പരീക്ഷണങ്ങളും കണ്ടെത്തലുകളും കൂട്ടായി നടത്തിത്തുടങ്ങി. തുടര്‍ന്ന് എല്ലാ ജില്ലകളിലുമുള്ള ഡോക്ടര്‍മാര്‍ക്കും ലേബര്‍ റൂമിലെ നഴ്‌സുമാര്‍ക്കും വിദഗ്ധരായവരെക്കൊണ്ട് പരീശീലനം നല്‍കി. കഴിഞ്ഞ അഞ്ചു വര്‍ഷമായി മരണം വരെ എത്തി ജീവിതത്തിലേക്ക് മടങ്ങിയെത്തിയ കേസുകള്‍ വരെ സംഘടന വിശദമായ പഠനത്തിന് വിട്ടുതുടങ്ങി. ഇക്കാര്യത്തില്‍ വലിയ തോതിലുള്ള പുരോഗതി കൈവരിക്കാന്‍ ഈ സംഘടനക്ക് കഴിഞ്ഞിട്ടുണ്ട്. കേരളത്തിന്റെ മാതൃമരണനിരക്ക് ഇപ്പോള്‍ 16 ആണ്. അമേരിക്കയുടേതിനേക്കാള്‍ കുറവാണ് എന്നതാണ് സത്യം. അമേരിക്കയുടെ മാതൃമരണനിരക്ക് 24 ആണ്.

ദിവസം 20 രോഗികളില്‍ കൂടുതല്‍ പേരെ പരിശോധിക്കില്ല എന്നതാണ് അമേരിക്കയുടെ രോഗീ – ഡോക്ടര്‍ അനുപാതത്തിന്റെ കണക്കുകള്‍ സൂചിപ്പിക്കുന്നത്. എന്നാല്‍ ഉച്ചവരെയുള്ള സമയങ്ങളില്‍ത്തന്നെ ഇരുന്നൂറോളം രോഗികളെ പരിശോധിക്കേണ്ടി വരുന്ന ഡോക്ടര്‍മാരുടെ നാട്ടിലാണ് മാതൃമരണനിരക്കില്‍ ഏറ്റവും കുറവ് രേഖപ്പെടുത്തുന്നത് എന്നതെങ്കിലും ഇവിടുത്തെ ഡോക്ടര്‍മാരുടെ സേവനത്തിനുള്ള അര്‍ഹതയായി അംഗീകരിക്കേണ്ടതാണ്. അംഗീകരിച്ചില്ലെങ്കിലും അവഹേളിക്കുകയോ ആക്രമിക്കുകയോ ചെയ്യാതിരിക്കേണ്ടത് മര്യാദയാണ് എന്നെങ്കിലും സമൂഹം മനസിലാക്കേണ്ടതുണ്ട്.